고등학생 아들이 학교 체육대회를 앞두고 선생님 허락을 받아 운동장에서 축구 연습을 하다가 상대 학생 머리와 부딪혀 앞니를 다쳤습니다. 치과에서 살릴 수 없다고 해 이를 뽑고 임플란트 치료를 받았고, 진단서와 영수증 약 180만원을 학교를 통해 학교안전공제회에 냈습니다. 그런데 공제회에서 임플란트는 인정되지 않고 씌우는 치료 비용만 된다며 42만원으로 결정했다고 연락이 왔습니다. 이 결정이 납득되지 않는데 어디에 어떻게 이의를 제기할 수 있고, 기한은 언제까지인가요?
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공제회의 공제급여 결정에 불복하면 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 학교안전공제보상심사위원회에 심사청구를 할 수 있습니다. 심사 결과에도 불복하면 결정서 정본을 송달받은 날부터 90일 이내에 재심사청구를 할 수 있고, 재심사 재결에도 불복하면 재결서 정본을 송달받은 날부터 60일 이내에 소송을 낼 수 있습니다. 이 기간을 넘기면 결정 내용과 같은 합의가 성립한 것으로 보므로 기한이 중요합니다.
학교안전사고 예방 및 보상에 관한 법률 제57조 제1항은 공제회의 공제급여 결정에 불복하는 자는 학교안전공제보상심사위원회에 심사청구를 할 수 있다고 정하고, 제2항은 그 심사청구를 공제급여에 관한 결정이 있음을 안 날부터 90일 이내에 하도록 하면서, 천재지변 등 불가항력으로 청구할 수 없었던 기간은 그 기간에서 빼 줍니다. 제58조 제1항에 따라 이 심사위원회는 공제회에 둡니다. 제59조 제1항은 심사위원회가 심사청구를 받은 날부터 60일 이내에 결정하되 부득이한 경우 한 차례만 1개월 범위에서 연장할 수 있다고 정하고, 제2항은 심사청구인의 신청 또는 직권으로 관계인의 출석·의견 진술, 증거가 될 문서의 제출, 전문가의 감정 또는 진단을 하게 할 수 있다고 정합니다.
심사 결정에 불복하면 제61조에 따라 결정서 정본이 송달된 날부터 90일 이내에 학교안전공제보상재심사위원회에 재심사청구를 할 수 있고, 제62조 제1항에 따라 이 재심위원회는 공제중앙회에 둡니다. 제60조는 심사 결정 뒤 그 기간 안에 재심사청구나 공제급여 관련 소송을 내지 않으면 공제회와 심사청구인 사이에 결정 내용과 같은 합의가 성립된 것으로 본다고 정합니다. 제64조도 재심사 재결서 정본을 송달받은 날부터 60일 이내에 소송을 내지 않으면 재결 내용과 같은 합의가 성립된 것으로 봅니다.
심사에서 다툴 기준은 요양급여 규정입니다. 제36조 제2항은 요양급여를 부상 치료에 든 비용 중 국민건강보험법에 따라 피공제자나 보호자 등이 부담한 금액으로 정하고, 제3항은 그 범위로 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 그 밖의 치료 등을 듭니다. 제4항 제2호는 틀니 등 장애인보조기구의 처방 및 구입 비용도 요양급여로 보아 공제회가 부담한다고 정하고, 제6항은 지급기준 등을 대통령령에 맡깁니다.
질문하신 경우 공제회가 42만원으로 결정했다는 연락을 받았으므로, 그 결정을 안 날부터 90일 안에 심사청구를 하시면 됩니다. 심사청구에서는 임플란트 치료가 이 요양급여 범위와 지급기준에 들어가야 하는 이유를 밝히고, 필요하면 제59조 제2항에 따라 출석해 의견을 진술하거나 증거가 될 수 있는 문서를 내고, 전문가의 감정이나 진단을 신청할 수 있습니다. 심사 결정이 나온 뒤에도 같은 방식으로 재심사와 소송 단계를 밟을 수 있습니다.
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※ 2026년 11월 현행 법령을 기준으로 정리한 일반 정보입니다. 개별 사안은 전문가와 상담하세요.
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