사고후 한방병원 입원중입니다. 이것저것 치료중입니다. 요양급여에 해당되지 않는게 이렇게 명시 되어있는데, 공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인부담) 업무상 질병 또는 질병의 치료목적이 아닌 진료 또는 투약 국민건강보험 기준에 의한 비급여 대상 상급병실 사용료 차액(다만, 종합병원 이상에서 상병상태가 응급진료, 수술 등으로 입원요양이 필요하나 일반병실이 없어 부득이 특실을 제외한 상급병실을 사용하는 경우에는 7일의 범위 내에서 인정) 「선택진료에 관한 규칙」에 의해 실시한 선택진료(다만, 공단이 법 제119조에 따라 특진을 의뢰하는 경우에는 그 진료비용을 공단이 부담) 여기에 탕약도 일방적 비급여항목인가요?
로시컴 전문가 LAWSEE.COM
산업재해로 한방병원에서 치료를 받는 경우, 산재보험 요양급여의 적용 여부는 국민건강보험 급여 기준을 따릅니다. 탕약(한약)은 국민건강보험 비급여 항목으로 분류되므로, 원칙적으로 산재 요양급여 대상이 아니며 본인이 부담해야 합니다.
다만 예외가 있습니다. 근로복지공단이 허가한 한방 치료 항목(침, 뜸, 부항, 추나요법 등)은 요양급여로 인정됩니다. 탕약의 경우에도 한의사의 진단에 따라 치료 목적으로 처방된 경우, 공단에 비급여 인정 신청을 하여 심사를 받을 수 있습니다. 단, 심사 결과에 따라 인정 여부가 달라지므로 보장이 확실하지는 않습니다.
입원 중 발생한 의료비 전체 목록을 요양병원에서 받아, 급여 항목과 비급여 항목을 구분하신 뒤 근로복지공단(1588-0075) 담당자와 비급여 인정 여부를 확인하시기 바랍니다. 불인정 결정이 나오더라도 이의신청(심사청구·재심사청구) 절차를 통해 다툴 수 있습니다.