산재(산업재해) 처리 시 건강보험의 산정 특례(중증 질환 특례)가 적용되는지에 대한 질문입니다. 결론부터 말씀드리면, 산재보험과 건강보험은 별도의 보험 체계이므로, 산재 처리 시에는 건강보험 산정 특례가 적용되지 않는 것이 원칙입니다. 산재보험과 건강보험의 차이를 설명드립니다. 산재보험은 업무상 재해를 당한 근로자의 치료비·생활비 등을 보장하는 산업재해보상보험법에 따른 사회보험입니다. 건강보험은 질병·부상에 대한 일반 의료비를 보장하는 국민건강보험법에 따른 사회보험입니다. 두 보험은 별개이므로 산재로 인정된 부상·질병 치료는 건강보험이 아닌 산재보험이 적용됩니다. 건강보험 산정 특례와 산재의 관계입니다. 건강보험 산정 특례는 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등 중증 질환자에 대해 건강보험 본인 부담금을 크게 낮춰주는 제도입니다. 산재 처리 중인 근로자가 업무 외 별도의 질환(산재와 무관한 질병)으로 건강보험을 적용받는 경우에는 건강보험 산정 특례를 받을 수 있습니다. 그러나 산재로 승인받은 상병 자체는 산재보험으로 치료비가 전액 지급되므로, 건강보험 산정 특례를 별도로 적용받을 필요가 없습니다(오히려 산재보험이 더 유리합니다). 산재로 인한 질병이 암 또는 중증 질환에 해당하는 경우에는 산재 요양급여(치료비 전액)가 우선 적용됩니다. 구체적인 상황에서의 적용 여부는 근로복지공단(1588-0075) 또는 국민건강보험공단(1577-1000)에 문의하시기 바랍니다.